【萊沃醫(yī)療：行業(yè)分享】認(rèn)識(shí)瘢痕（二）
四、瘢痕的防治
(一)防治的原則
1、早期干預(yù)：瘢痕發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚，對(duì)于瘢痕形成后治療尚無理想方法。因此，對(duì)瘢痕的早期干預(yù)意義重大。對(duì)瘢痕的早期干預(yù)主要是指從上皮覆蓋創(chuàng)面后瘢痕組織開始形成時(shí)即介入并采取一定的控制措施;包括瘢痕形成前和形成期兩個(gè)階段的管理。早期干預(yù)的目的在于降低瘢痕進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，即盡量去除各種造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生長(zhǎng)。有大量數(shù)據(jù)支持，硅酮制劑、壓力治療和外用藥物(如洋蔥提取物制劑及某些中藥外用制劑)等單一或者聯(lián)合應(yīng)用是瘢痕早期干預(yù)的有效方法，可改善瘢痕癥狀及外觀，且耐受性良好。
2、聯(lián)合治療：瘢痕因其復(fù)雜的形成機(jī)制和持續(xù)的進(jìn)展過程，單一治療方案的療效常不明顯。經(jīng)驗(yàn)和部分證據(jù)提示，將各種有效方法進(jìn)行合理地聯(lián)合應(yīng)用，包括不同機(jī)制、不同類別的治療方案聯(lián)用(如硅酮制劑和洋蔥提取物制劑之間聯(lián)用、藥物聯(lián)合手術(shù)、藥物聯(lián)合激光治療等)，效果更優(yōu)。但最為理想的聯(lián)合方案仍有待進(jìn)一步研究、明確。隨著臨床技術(shù)發(fā)展，瘢痕防治方法還會(huì)有進(jìn)一步更新，也必將促進(jìn)瘢痕防治策略的改進(jìn)。
3、充分治療：瘢痕的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)和長(zhǎng)期的病理過程，需要一個(gè)持續(xù)、充分的治療過程。定期評(píng)估是整個(gè)治療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一方面對(duì)瘢痕生長(zhǎng)情況進(jìn)行評(píng)定;另一方面對(duì)前期治療進(jìn)行評(píng)估、分析。應(yīng)基于評(píng)估結(jié)果持續(xù)、動(dòng)態(tài)治療，直至獲得滿意療效。
(二)瘢痕的預(yù)防
瘢痕的預(yù)防應(yīng)從創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)開始，目的是減少瘢痕發(fā)生，其重要性不亞于治療。臨床應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)，并基于風(fēng)險(xiǎn)分層采取相應(yīng)的預(yù)防措施。
1、瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前尚缺乏界定瘢痕危險(xiǎn)分層的大規(guī)模證據(jù)，臨床進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)可謹(jǐn)慎考量影響瘢痕形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而對(duì)患者形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。女性、年齡較小、傷口或創(chuàng)口較深、全層損傷、創(chuàng)傷或燒傷面積較大、張力部位、愈合時(shí)間較長(zhǎng)(3周以上)、酸燒傷、反復(fù)破潰、感染以及多次手術(shù)、網(wǎng)狀植皮、術(shù)后感染、既往不合理治療等醫(yī)源性因素，均是臨床上認(rèn)可或臨床研究中證實(shí)的瘢痕危險(xiǎn)因素。專家小組成員一致認(rèn)為，既往存在病理性瘢痕，或接受術(shù)后瘢痕發(fā)生率高的手術(shù)，如胸、頸部手術(shù)，或存在病理性瘢痕家族史，或合并大于等于1種以上上述危險(xiǎn)因素(除性別和年齡因素)的個(gè)體可視為瘢痕形成高風(fēng)險(xiǎn)患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、頸部手術(shù)，無病理性瘢痕家族史，且不存在上述除性別和年齡以外的危險(xiǎn)因素的個(gè)體可視為瘢痕形成低風(fēng)險(xiǎn)患者。介于二者之間的，則視為瘢痕形成中風(fēng)險(xiǎn)患者。
2、瘢痕形成的預(yù)防措施：包括瘢痕形成前的預(yù)防和瘢痕形成期的預(yù)防。形成前的預(yù)防主要是從創(chuàng)面處理和手術(shù)操作兩方面著手。優(yōu)化創(chuàng)面處理，預(yù)防瘢痕形成的重點(diǎn)在于預(yù)防和控制感染，給創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件，盡早封閉創(chuàng)面。手術(shù)操作的主要預(yù)防措施為無菌原則、無(微)創(chuàng)技術(shù)、無張力、無異物、無死腔、手術(shù)時(shí)機(jī)合適及手術(shù)方法得當(dāng)。
瘢痕形成期采取一些措施對(duì)瘢痕的生長(zhǎng)仍會(huì)有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，減少瘢痕對(duì)機(jī)體造成的危害。主要方法有:壓力治療、藥物療法、放射療法、光電技術(shù)療法和功能康復(fù)綜合療法，需評(píng)估患者瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步選擇不同預(yù)防措施。具體推薦意見總結(jié)如下。
(1)高風(fēng)險(xiǎn)患者
推薦意見1：推薦將硅酮制劑、壓力治療在創(chuàng)面愈合(上皮化)后盡早合理聯(lián)合使用，建議使用至瘢痕穩(wěn)定成熟。
推薦意見2：用于活動(dòng)度大、面部或潮濕地區(qū)，硅凝膠制劑可能優(yōu)于硅膠片。
推薦意見3：洋蔥提取物制劑、相應(yīng)中藥制劑等藥膏狀藥物可能較硅膠片及壓力治療具有更好的依從性。
推薦意見4：對(duì)于小面積瘢痕但預(yù)防效果不佳、瘢痕發(fā)展迅猛的病例，可反復(fù)聯(lián)合使用瘢痕內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素。
推薦意見5：對(duì)于大面積燒傷患者，除上述預(yù)防方案外，建議定期聯(lián)合應(yīng)用光電技術(shù)多次治療。
推薦意見6：對(duì)于充血嚴(yán)重的瘢痕，除上述預(yù)防方案外，可聯(lián)合應(yīng)用光電技術(shù)治療。
(2)中風(fēng)險(xiǎn)患者
推薦意見1：推薦硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療和某些中藥外用制劑單用或聯(lián)合應(yīng)用。
推薦意見2：可根據(jù)患者受傷部位、經(jīng)濟(jì)情況、文化層次選擇患者較易長(zhǎng)期堅(jiān)持的預(yù)防方法。
(3)低風(fēng)險(xiǎn)患者
推薦意見1：建議患者遵循規(guī)范的衛(wèi)生習(xí)慣即可。
推薦意見2：如患者擔(dān)心瘢痕形成，可使用硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、某些中藥外用制劑等。
(4)其他注意事項(xiàng)
日光紫外輻射對(duì)瘢痕組織美觀度影響的證據(jù)極少。然而，有一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后日光暴露可使瘢痕外觀惡化。臨床相關(guān)的動(dòng)物模型研究顯示，防曬霜是避免皮膚直接暴露于日光時(shí)的主要保護(hù)手段。建議瘢痕愈合階段不應(yīng)暴露于日光下，需注意防曬。
3、瘢痕癌的預(yù)防：由于瘢痕反復(fù)潰瘍易誘發(fā)瘢痕癌，建議對(duì)反復(fù)潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早進(jìn)行皮膚活檢，明確病灶病理性質(zhì)，為制訂治療方案提供依據(jù)。建議對(duì)反復(fù)潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早采取手術(shù)治療，切除瘢痕，采用植皮、皮瓣方法徹底修復(fù)創(chuàng)面。
(三)瘢痕的治療
瘢痕的治療方式的選擇主要取決于瘢痕分類、患者瘢痕史(包括既往治療失敗或成功史)、治療依從性等。此外，患者瘢痕常見癥狀如疼痛、瘙癢則可能需要其他特殊治療或輔助治療?，F(xiàn)有的瘢痕治療方式和藥物主要包括:體表外用制劑(洋蔥提取物、絲裂霉素C、咪喹莫特)，局部注射治療(博來霉素、糖皮質(zhì)激素、5-氟尿嘧啶)，物理療法(硅酮制劑、放射治療、冷凍療法、壓力治療、黏性微孔低致敏性紙膠帶)，手術(shù)治療和光電技術(shù)治療(強(qiáng)脈沖光、脈沖染料激光、點(diǎn)陣激光、射頻消融)等。
1、增生性瘢痕的治療：增生性瘢痕的治療基于臨床常見的未成熟或紅色增生性瘢痕、手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕、燒傷后增生性瘢痕進(jìn)行方案推薦。
(1)未成熟或紅色增生性瘢痕
推薦意見1：建議使用硅酮制劑、低致敏性紙膠帶和含洋蔥提取物制劑進(jìn)行預(yù)防性治療。
推薦意見2：采用預(yù)防措施后增生性瘢痕仍持續(xù)發(fā)紅(時(shí)間超過1個(gè)月)，應(yīng)采用線性增生性瘢痕處理方法［詳細(xì)見下文(2)手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕的治療推薦］或激光治療，包括脈沖染料激光治療和點(diǎn)陣激光治療。
(2)手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕
推薦意見1：線性增生性瘢痕增生期首選治療方案包括硅酮制劑、脈沖染料激光或點(diǎn)陣激光治療。點(diǎn)陣激光也可用于線性增生性瘢痕成熟期的治療，剝脫性點(diǎn)陣激光效果優(yōu)于非剝脫性點(diǎn)陣激光。
推薦意見2：硅酮制劑治療一段時(shí)間無效或效果不理想，或瘢痕增生較為嚴(yán)重、出現(xiàn)瘙癢癥狀，上述一種或者兩種情況同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，可采用局部注射糖皮質(zhì)激素或5-氟尿嘧啶輔助治療。
推薦意見3：壓力治療可作為首選治療不能緩解時(shí)的聯(lián)用方案，其單獨(dú)應(yīng)用效果一般不顯著。
推薦意見4：較長(zhǎng)時(shí)間(如12個(gè)月)的保守治療無效，可采用手術(shù)切除。術(shù)后應(yīng)按照瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)分層采用相應(yīng)措施預(yù)防復(fù)發(fā)。
推薦意見5：當(dāng)瘢痕收縮過度造成攣縮，引起功能性障礙時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)松解。Z-成形術(shù)或W-成形術(shù)有助于減少瘢痕張力、減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。波浪形切口法或S-成形術(shù)也可用于線性增生性瘢痕的重建，效果良好。
推薦意見6：植皮或局部皮瓣移植可用于治療較大面積的線性增生性瘢痕。建議術(shù)后采用輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)，但尚無單一方法可以作為首選治療方案。
推薦意見7：對(duì)于嚴(yán)重瘢痕，治療方案包括:
① 手術(shù)切除聯(lián)合連續(xù)數(shù)月逐層注射曲安奈德，每個(gè)月1次注射糖皮質(zhì)激素;
② 每個(gè)月1次皮損內(nèi)注射5-氟尿嘧啶和糖皮質(zhì)激素，以及新的藥物制劑，如博來霉素或絲裂霉素C。
(3)燒傷后增生性瘢痕
推薦意見1：廣泛燒傷的患者應(yīng)在專業(yè)燒傷科進(jìn)行治療及護(hù)理。一旦創(chuàng)面形成完整穩(wěn)定的上皮，應(yīng)開始瘢痕的預(yù)防和治療。
推薦意見2：硅酮制劑是首選治療方案，可與壓力治療、洋蔥提取物制劑聯(lián)合使用。
參考文獻(xiàn)：
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